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Dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revelam que, em 2025, as despesas nominais das operadoras de planos de saúde com reembolsos de procedimentos caíram pelo segundo ano consecutivo.
Os números integram o balanço econômico-financeiro do setor que evidenciaram lucro líquido recorde das empresas no último ano: R$ 24,4 bilhões, apesar do cenário de alta judicialização contra o setor de saúde suplementar.
Em 2025, os gastos nominais que as empresas de planos de saúde tiveram com reembolsos foi de R$ 9,9 bilhões — redução de 5% em relação ao valor registrado no ano anterior. Foi o menor volume desde 2021, quando os gastos das operadoras saltaram 36% em relação a 2020 (ano da pandemia de covid).
De lá para cá, essas despesas vinham subindo ano a ano, chegando a quase R$ 12 bilhões em 2023. Em 2024, os gastos com reembolsos caíram pela primeira vez depois de três anos em alta (R$ 10,4 bilhões).
Em termos proporcionais, levando em consideração o volume total de despesas no ano, foi o terceiro exercício seguido de queda: em 2022, esses pagamentos representavam 6,1% do total da fatura; em 2023, o montante caiu para 5,6%; em 2024, 4,6% e, agora, 4%.
Lucro recorde
O setor de saúde suplementar registrou receitas totais de R$ 391,6 bilhões e lucro líquido de R$ 24,4 bilhões em 2025. Esse resultado equivale a aproximadamente 6,2% da receita total do período, ou seja, para cada R$ 100 em receitas, o setor obteve cerca de R$ 6,20 de lucro. É o maior resultado da série histórica disponibilizada pela ANS em termos nominais.
O retorno sobre o patrimônio líquido (ROE) foi de 16,4%, acima dos níveis pré-pandemia. Ao todo, 73,5% das operadoras fecharam o ano no azul, indicando melhora disseminada, embora com forte concentração de lucros em grandes grupos.
O sistema de reembolso das despesas de saúde está regulamentado pela Lei 9.656/1998 e por resoluções da ANS. Quem contrata um plano de saúde tem à disposição uma rede credenciada da operadora, mas os beneficiários também estão autorizados a buscar atendimento em prestadores não credenciados em algumas situações, podendo solicitar ao plano o reembolso da despesa.
Caçada contra fraudes
Segundo especialistas do setor ouvidos pelo DeJur, o saldo positivo do lucro das operadoras pode ter relação com a ação das empresas do setor contra o mercado das fraudes com reembolsos.
A prática tem levado operadoras a reforçar mecanismos de controle e investigação. Diante do problema, que compromete o equilíbrio econômico do sistema e provoca o aumento de custos para os consumidores, operadoras passaram a investir em auditorias, investigações internas e uso de inteligência artificial para detectar irregularidades.
De acordo com o advogado criminalista Leonardo Magalhães Avelar, sócio-fundador do escritório Avelar Advogados, que atua para entidades do setor e gigantes da área, as irregularidades se dividem, em geral, em dois grandes grupos: fraudes sofisticadas, envolvendo clínicas, hospitais e médicos, e fraudes mais simples, como pedidos de reembolso com documentos falsos, simulação de pagamentos e fracionamento de recibos, por exemplo. “A evolução desse golpe é o pix vai e volta. O paciente transfere o dinheiro ao médico, é gerado um comprovante, mas o montante é devolvido”.
Em alguns casos, os beneficiários, além dos prestadores, podem responder criminalmente, explica. “Casos com indícios de crime são encaminhados às autoridades para serem investigados, em uma estratégia de ‘tolerância zero’ adotada pelo setor nos últimos anos”, afirma.
Entre os casos mais complexos, estão esquemas estruturados em que prestadores abrem contas bancárias em nome de pacientes, simulam pagamentos de procedimentos ou até criam empresas para intermediar empréstimos vinculados a tratamentos. “O paciente assina documentos para fazer o procedimento, mas não sabe que está autorizando a abertura de conta em um banco digital. Depois disso, a clínica contrata empréstimos em nome do paciente para pagar a conta e pedir o reembolso”, explica Avelar. Em alguns casos, o tratamento chega a custar mais de R$ 50 mil.
Há também situações em que clínicas fora da rede credenciada utilizam decisões judiciais para garantir internações, com base em laudos médicos padronizados, o que dificulta a identificação da fraude.
O esquema funciona assim, segundo o advogado: a clínica indica ao paciente ou à família o corretor para vender o plano e chega até a pagar o boleto por um período, se a pessoa não tiver condições financeiras. E depois recomenda um advogado, que entra na Justiça com ação judicial defendendo que o paciente precisa ser tratado naquela clínica específica. “A pessoa fica internada pagando diárias que chegam a R$ 4 mil. Essa fraude é mais difícil de combater porque é feita com a ajuda do Judiciário, que não sabe que está sendo enganado”, avalia o criminalista.
Despesas judiciais
O lucro líquido recorde das operadoras também coincide com a crescente judicialização do setor de saúde suplementar no país e contrasta com o argumento das operadoras de que as milhares de ações — a maioria pleiteando a cobertura de tratamentos médicos e questionando a aplicação de reajustes abusivos — comprometem a sustentabilidade financeira do setor.
Só em 2025, quase 327 mil demandas contra planos de saúde entraram nos tribunais do país — alta de quase 9% em relação ao ano anterior e de 132% em comparação com2020, quando o CNJ começou a compilar essas estatísticas.
Também de acordo com os dados divulgados pela ANS, 43% dos gastos das operadoras com cumprimento de despesas judiciais (cerca de R$ 2 bilhões) decorrem de ações relacionadas a procedimentos já previstos no contrato do plano de saúde do beneficíário, ou seja, que poderiam ser solucionadas por via administrativa.
Com relação a essas despesas, as operadoras viram os gastos com despesas judiciais aumentar quase 15% em relação a 2024.